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砀山縣2016年度城鎮居民大病保險實施辦法

作者:*** 发布人:*** 来源: 2016-04-29    点击数:

根据《宿州市2016年度城镇居民大病保险实施办法》,结合我县实际情况,特制定砀山縣2016年度城鎮居民大病保險實施辦法如下:

一、指導思想和主要目標

(一)指導思想。深入貫徹黨中央、國務院決策部署,落實省政府深入推進醫療衛生體制改革相關要求和省政府《關于2016年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)精神,堅持以人爲本、保障大病、政府主導、商業承辦、統籌協調、政策銜接、穩步推進、持續發展,發揮市場機制作用,提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

(二)主要目標。2016年,城鎮居民大病保險覆蓋所有參加城鎮居民基本醫療保險人員;參保人員大病合規醫療費用超過大病保險起付標准的部分,實際報銷比例不低于50%。

二、資金籌集

(一)籌資標准。2016年大病保險籌資標准,根據城鎮居民基本醫療保險基金的籌資能力、待遇水平,結合2015年度大病保險資金實際支出及大病保險資金清算結果等因素,綜合測算確定。

(二)資金來源。大病保險所需資金從城鎮居民基本醫療保險基金中劃轉。如上一年度結算後,我縣資金有結余,將利用結余籌集解決大病保險資金;若結余不足或沒有結余,我縣將從城鎮居民基本醫療保險年度籌資中統籌解決。參保居民個人不另行繳費。

(三)統籌層次。大病保險實行市級統籌。

三、保障內容

(一)保障對象。大病保險的保障對象爲參加我縣城鎮居民基本醫療保險人員。

(二)保障範圍。城鎮居民基本醫療保險參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用(包括參照住院管理的特殊病和大病門診醫療費用),按照基本醫療保險政策報銷後,一個參保年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過起付標准的部分,大病保險基金按比例支付,上不封頂。

起付標准:大病保險的起付標准爲2萬元。一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員,其起付標准只計算一次。

支付比例:大病保險應按皖人社發〔2016〕1號規定實行分段計算、累加支付,保障參保人員待遇水平。

四、承辦方式

(一)明確承辦機構。根據國家和省有關規定,按照《安徽省城鄉居民大病保險承辦機構招標實施辦法》,大病保險通過招投標方式委托商業保險公司承辦(市統一招標)。

(二)實行合同管理。市人社局與中標商業保險機構簽署居民大病保險合同,實行合同管理,明確雙方的責任、權利和義務。

(三)完善協議內容。縣人社局、醫保中心要全面總結大病保險實施以來的經驗和不足,認真分析存在的問題,結合政策調整,加強數據測算,提出調整完善協議內容的建議和意見,以加強合作,提高工作效率。

(四)完善資金結余返還和風險分擔機制。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫保基金。因居民醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損的,由居民醫保基金和商業保險機構分攤,具體分攤比例按協議約定執行;非政策性虧損,全部由商業保險機構承擔。

(五)建立承辦考核機制。縣人社局及縣醫保中心要建立以保障水平和參保人滿意度爲核心的日常和年度考核評價指標體系,加強監督檢查和考核評估,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。

五、管理服務

(一)強化監督管理。縣人社局要通過日常檢查、複審、建立投訴受理渠道等多種方式對商業保險機構進行監督,督促商業保險機構按合同要求履行服務;監督商業經辦機構依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用;與保險公司的分支機構共同維護好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行爲及時處理;監督保險公司的分支機構做好大病保險報銷基礎台帳等工作。

(二)提升服務水平。加強城鎮居民大病保險與基本醫療保險經辦、城鄉醫療救助服務的銜接,優化報銷流程,簡化報銷手續,努力做到基本醫保、大病保險、醫療救助的“一站式”服務;協助商業保險機構建設和完善大病保險信息系統,實現大病保險信息系統與基本醫保、醫療救助和醫療機構信息系統對接,做到在統籌區域內協議醫療機構就醫,大病保險可即時結算,確保群衆方便、及時享受大病保險待遇;發揮商業保險機構服務網絡的優勢,爲參保人員提供異地結算等經辦服務。

六、工作要求

(一)加強組織領導。大病保險是健全多層次醫療保障體系、減輕參保人員高額醫療費用負擔的有效舉措,各有關部門要高度重視,加強領導,明確職責,精心組織,狠抓落實,確保穩健實施。

(二)加強部門協調。大病保險工作環節多、政策性強、涉及面廣,人社、財政、衛生計生、民政、保監等部門及承辦商業保險機構要協調配合,形成工作合力,共同做好大病保險工作。

(三)做好輿論引導。人社、財政及商業經辦機構要通過新聞媒體,多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策,合理引導群衆預期,使這項政策深入人心,爲大病保險實施營造良好的社會環境。


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