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宿州市工傷保險業務經辦規程(試行)

作者:*** 发布人:*** 来源: 2014-08-25    点击数:

宿州市工傷保險業務經辦規程(試行)
一、業務經辦
(一)事故報告
1、 基本流程:受伤职工或单位报送书面事故报告,工伤科(股)受理后3个工作日内审批完毕并录入计算机系统。
2、審核資料:書面事故報告書。
3、要求:
(1)報告時限:當地受傷的必須在事故發生後的48小時內報告;異地發生事故的,必須在3天內報告。
(2)书面报告内容:受伤职工基本情况(姓名,性别,身份证号,社會保障编号);事故情况(事故发生时间,地点,原因);受伤及救治情况(受伤部位,抢救医院、科室、床号,初步诊断)。
(二)醫療管理
1、统筹区内当地因工受伤职工,社會保障卡(IC卡)到工伤定点医疗机构就诊,统筹区内异地受伤的情况紧急时可就近抢救,待伤情稳定后及时转入参保地工伤定点医疗机构治疗。工伤职工因病情需要转统筹区内异地就诊的,要在当地办理备案手续。
2、統籌區外因工受傷的職工,在當地醫保定點醫療機構進行搶救、病情穩定後轉回我市工傷定點醫療機構治療;確因病情需要轉到統籌區外就診的,需將病曆及救治醫院轉診意見等資料傳真到單位,或把資料的複印件郵寄到單位,由單位經辦人報告當地工傷科(股)備案後方可轉出。參保人員自行轉診發生的醫療費用由個人承擔。
3、長期駐外人員發生工傷事故的,可在當地醫保定點醫療機構搶救治療,待病情穩定後轉回我市工傷定點醫療機構治療。
4、受傷職工治療工傷的期限按照《安徽省工傷職工停工留薪期管理辦法(試行)》的規定執行,需延長治療期的,須經市級勞動能力鑒定委員會鑒定同意;病情穩定後經市級勞動能力鑒定委員會鑒定有康複價值的,可進行康複治療,有關辦理程序按照《安徽省工傷康複管理暫行辦法》執行。
(三)待遇核算
1、工傷醫療費報銷
(1)基本流程:單位或個人在受傷職工治療結束且認定爲工傷後,攜有關資料到工傷科(股)申請報銷,工傷科(股)受理、當日初審後轉醫療科審核,工傷科(股)收到醫療審核意見書後5個工作日內結算完畢,報分管主任審批後轉綜合科支付給單位或職工本人。
(2)審核資料及要求:
1原始发票,门诊、住院病历(包括出院小结、病程首頁及各项检查化验报告单),费用清单; 2转往外地就医的,须当地二级以上工伤定点医疗机构(急诊除外)填报并经当地经办机构批准的转诊转院审批表;3医疗审核意见书;4书面的事故报告;5工伤认定书及复印件;6职工本人身份证及复印件;7宿州市职工工伤待遇申请表;8其他资料。
要求:
核對相關資料的數據是否一致;核對醫療科醫藥審核意見與費用清單項目分劃是否一致。
(3)工傷醫療及康複的藥品支付範圍按照《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險2010年版藥品目錄》執行;工傷保險診療項目目錄執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》(勞醫[2000]83號),參保人員使用基本醫療保險支付部分費用診療項目的費用,從工傷保險基金中支付;診療項目價格按照2003年10月由安徽省物價局、衛生廳下發的《安徽省醫療服務價格》及相關調整文件執行。工傷保險服務設施範圍和支付標准執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標准管理辦法》(勞醫[2000]85號)。
床位費支付標准爲:三級醫院20元/天,二級醫院15元/天,一級及以下醫院10元/天;需隔離的傳染病科、腫瘤科、精神病科和燒傷科,在同級醫院病床支付標准的基礎上增加支付3元/天。危重病人(監護病房)的住院床位費支付標准爲30元/天,門(急)診留觀床位費支付標准爲10元/天。
(4)參保人員發生的下列醫療費用,工傷統籌基金不予支付
1超出藥品目錄範圍和用量、診療項目及支付標准的醫療費用;2住院期間發生的門診費用;3因醫療事故及後遺症所增加的醫療費用;4在非定點醫療機構發生的醫療費用(急診除外);5其他違反工傷保險規定的醫療費用。
(5)基礎檔案:
1门诊、住院病历(包括出院小结、病程首頁及各项检查化验报告单),费用清单;2转诊转院审批表;3医疗审核意见书;4书面的事故报告;5工伤认定书(复印件);6职工本人身份证(复印件);7宿州市职工工伤待遇申请表;8宿州市职工工伤待遇支付审批表(复印件);9其他资料。
2、傷殘待遇審核
(1)基本流程及待遇類別:經市勞動能力鑒定委員會鑒定爲1-10級的工傷職工,由單位攜有關資料到經辦機構申報工傷傷殘待遇,工傷科(股)受理後5個工作日內審核、結算完畢,報分管主任審批後轉綜合科支付。
11-4級工傷職工可享受的待遇包括:一至四級工傷人員傷殘津貼(按月發放)、一次性傷殘補助金(一次性領取)、生活護理費(按月發放)、醫藥費報銷(按工傷醫療費報銷辦理);
2 5-10级工伤职工可享受待遇包括:一次性伤残补助金、医药费报销(按工伤医疗费报销办理)、一次性工伤医疗补助金(5-6级工伤职工同单位解除勞動關系后由工伤基金一次性支付给工伤职工)。
(2)審核如下報送的資料
工傷認定書、勞動能力鑒定結論或確認結論、宿州市工傷職工待遇申請表、其他資料。
(3)基礎檔案:
1工傷認定書(複印件);2勞動能力鑒定結論或確認結論(複印件);3宿州市工傷職工待遇申請表;4宿州市職工工傷待遇支付審批表(複印件);5其他資料。
3、工亡待遇審核
(1)基本流程及待遇類別:經認定爲工亡的,單位攜有關資料到經辦機構申請工亡待遇,工傷科(股)受理後5個工作日內審核、結算完畢,報分管主任審批後轉綜合科支付。
工亡待遇包括:一次性工亡補助金、喪葬補助金、有供養親屬的發放工亡親屬撫恤金、工傷醫療費報銷(按工傷醫療費報銷辦理)。
(2)審核報送的資料
1有供養親屬的工亡職工單位申報待遇時還要提供工亡職工死亡證明(火化證明、戶口注銷證明)等相關資料。
2審核申領供養親屬撫恤金供養人員條件:
被供養人戶口簿、居民身份證,以及街道辦事處、鄉(鎮)人民政府出具的被供養人關系證明,有下列情形之一的,還應分別提交相應材料:(1)被供養人屬于孤寡老人、孤兒的,提交街道辦事處、鄉(鎮)人民政府出具的證明;(2)被供養人屬于養父母、養子女的,提交公證書;(3)被供養人完全喪失勞動能力的,提交勞動能力鑒定委員會的勞動能力鑒定結論;(4)一至四級工傷職工在停工留薪期後死亡的,需提供死亡證明及工傷認定書。
3其他親屬。審核確認供養關系公證書等按文件規定的相關材料;對領取傷殘津貼、供養親屬撫恤金的人員,每年須進行申領資格驗證。
4一次性領取待遇的農民工工傷(亡)職工供養親屬,本人提出書面申請,簽訂《宿州市農民工一次性領取工傷保險待遇協議書》(格式文本附後),辦理完一次性領取手續後,中止工傷保險關系;
5按規定應提供的其他資料。
(3)基礎檔案:
1工亡認定書(複印件);2工亡人員死亡證明書等資料;3工亡人員供養親屬公證書等證明資料;4宿州市工傷職工待遇申請表;5宿州市職工工傷待遇支付審批表(複印件);6其他資料。
4、輔助器具配置費用審核
(1)基本流程:傷殘職工因日常生活需要或就業需要,經市勞動能力鑒定委員會確認批准可配置或更換輔助器具,在定點輔助器具配置機構發生的有關配置更換費用由輔助器具配置機構墊付,配置次月定點輔助器具配置機構攜有關材料到工傷科(股)進行待遇申報,工傷科(股)在5個工作日內初審、複核、結算完畢,報分管主任審批後轉綜合科支付。
(2)審核資料:1工傷認定書;2勞動能力鑒定結論;3輔助器具配置確認結論;4宿州市工傷職工配置輔助器具培訓、保養和維修服務協議(格式文本附後);5宿州市工傷職工配置、更換輔助器具通知書(格式文本附後);6原始發票;7宿州市工傷職工待遇申請表;8其他資料。
(3)、基礎檔案
1工傷認定書;2勞動能力鑒定結論;3輔助器具配置確認結論;4宿州市工傷職工配置輔助器具培訓、保養和維修服務協議;5宿州市工傷職工配置、更換輔助器具通知書;6原始發票;7宿州市工傷職工待遇申請表;8宿州市職工工傷待遇支付審批表(複印件);9其他資料。
5、有關待遇的核算基數及起止時限等
(1)傷殘津貼(享受對象:1-4級傷殘職工)
基數:工傷職工事故發生前12個月平均月繳費工資;
支付開始時間:以傷殘鑒定文件下發之日次月;
終止時間:退休後停止領取傷殘津貼而改領養老金,不足部分由工傷基金補足。
(2)生活護理費
基數:護理等級鑒定文件下發之日上一年度統籌地區職工平均月工資;
支付開始時間:護理等級鑒定文件下發之日次月;
(3)定期待遇(傷殘津貼、生活護理費、撫恤金)領取方式
1參保地戶籍1-4級工傷職工只能采取按月領取待遇的方式。
2 1-4级农民工工伤职工领取待遇分为两种方式:一种是按月领取待遇,另一种为一次性领取定期待遇。领取方式采取工伤职工自愿选择的原则,待遇支付后领取方式不可再变更。选择一次性领取待遇的农民工工伤职工应由本人申请,签订《宿州市农民工一次性领取工伤保险待遇协议书》(格式文本附后),办理完一次性领取手续后,中止工伤保险关系。
31-4級工傷職工按月領取待遇的,需由單位每月向工傷科(股)申報《宿州市工傷職工待遇申請表》。
(4)一次性傷殘補助金(1-10傷殘職工)
基數:以工傷職工因事故傷害發生之日前12個月平均月繳費工資爲基數一次性計發。
(5)一次性工傷醫療補助金
5-6级的伤残职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止勞動關系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,具体标准待省厅制定后下发。
(6)一次性工亡補助金
基數:以事故傷害發生之日前一年度全國城鎮居民平均可支配年收入爲基數一次性計發。
(7)喪葬補助金
基數:以工亡之日上年度統籌地區職工月平均工資爲基數一次性計發。
(8)供養親屬撫恤金
基數:工亡職工死亡前12個月平均月繳費工資;
開始時間:從工亡職工死亡的次月開始計發。
(9)因第三者造成的傷害,同時被認定爲工傷或工亡的,職工單位還應提供第三方的賠償明細。
(10)每月5-25日,爲單位報送待遇申領資料,工傷科(股)受理時間。
 
二、市、縣區經辦業務範圍
(一)各縣區工傷科(股)具體辦理事故登記、資格認定、待遇項目核算、費用支付等業務,市級工傷科(股)負責對各縣區工傷保險業務的指導和考核。
(二)各縣區工傷科(股)對享受長期工傷待遇人員資格(傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金)、喪葬費、一次性工亡補助金及支付金額在20000元以上的工傷待遇進行初步審核,市工傷科在對以上工傷有關醫療費用、待遇項目進行複核、審批後方可支付。
(三)各县区工伤股根据省人力资源和社會保障厅的有关文件规定对我市工伤职工的伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属的抚恤金统一进行调整,经市工伤保科复核审批后执行新标准。
(四)享受長期工傷待遇人員由本人持身份證到原參保地工傷科(股)領取相關待遇。
 
 

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