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宿州市人民政府關于印發宿州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法的通知

作者:*** 发布人:*** 来源: 2014-08-23    点击数:

宿州市人民政府關于印發宿州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法的通知
宿政發〔2011〕30號
各縣、區人民政府,市政府各部門、各直屬單位:
宿州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法》已經2011年9月15日市政府第28次常務會議研究通過,現印發給你們,請結合實際,認真貫徹落實。
宿州市人民政府
                           二○一一年十月十七日
 
宿州市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法
第一條 爲完善城鎮職工生育保險制度,提高統籌層次,增強生育保險基金抗風險能力,根據《中華人民共和國社會保險法》要求,結合我市實際,特制定本辦法。
第二條 城鎮職工生育保險實行市級統籌,在全市統一參保範圍、統一繳費標准、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統,分級管理。
第三條 城鎮職工應當參加生育保險,由用人單位繳費,職工個人不繳費。
第四條 國家機關、全額撥款事業單位繳費費率爲0.4%,企業爲0.8%,其他單位可選擇上述任一種費率。
第五條 以用人單位上年度所有職工工資總額爲繳費基數。職工繳費基數低于全省上年度職工平均工資60%的,按60%繳納;高于全省上年度職工平均工資300%的,按300%繳納。
第六條 生育保險參保實行6個月等待期。用人單位連續繳納生育保險費滿6個月並繼續繳費的,職工享受生育保險待遇、職工未就業配偶享受生育醫療費用(不含生育並發症醫療費用)待遇。
第七條 未與社會保險費征收機構簽訂緩繳協議而不按時繳費的單位,從當月起暫停享受生育保險待遇;欠費六個月以上的單位,在欠費期間不享受生育保險待遇。
第八條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,從生育保險基金中支付。
參加生育保險的職工配偶,在未就業期間發生的生育醫療費用,從職工參保地城鎮職工生育保險基金中支付;已參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的,先享受生育醫療費用待遇或生育補貼,差額部分從職工參保地城鎮職工生育保險基金中支付。支付限額爲1000元,限額以內按實際費用結算,超過限額部分由個人自付。
第九條 生育醫療費用包括:
(一)妊娠和分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費;
(二)施行計劃生育手術的醫療費用;
(三)生育並發症和計劃生育手術當期並發症的醫療費用;
(四)法律、法規規定的其他項目費用。
第十條 生育保險的並發症病種、生育津貼支付範圍、計劃生育手術類別及結算標准、就診流程、待遇申領等服務管理執行《關于印發〈宿州市職工生育保險管理及待遇支付試行辦法〉的通知》(勞社秘〔2007〕165號)規定。
生育津貼按照職工所在單位上年度職工月平均工資計發。
第十一条 城镇职工生育保险实行定点服务机构管理,由市人力资源社會保障局按照《关于印发〈宿州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法〉的通知》(劳社秘〔2009〕163号)规定认定、审批,并实行动态管理。原已审定的定点服务机构资格互认。生育保险经办机构对定点服务机构实行协议管理。
第十二條 目錄管理
(一)藥品目錄。執行《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010版)》。參保人員使用乙類藥品的費用,從生育保險基金中支付。
(二)診療項目目錄。執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》(勞醫〔2000〕83號)。參保人員使用基本醫療保險支付部分費用診療項目的費用,從生育保險基金中支付。
(三)服務設施範圍和支付標准。執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標准管理辦法》(勞醫〔2000〕85號)。床位費支付標准調整爲:三級醫院20元/天,二級醫院15元/天,一級及以下醫院10元/天;需隔離的傳染病科、腫瘤科、精神病科和燒傷科,在同級醫院病床支付標准的基礎上增加支付3元/天。危重病人(監護病房)的住院床位費支付標准爲30元/天,門(急)診留觀床位費支付標准爲10元/天。
第十三条 参保职工持社會保障卡(医疗保险卡)和《宿州市职工生育保险登记表》,可在统筹区内定点服务机构诊疗、住院,职工只需结清个人负担费用,基金支付部分按月由就诊地生育保险经办机构与定点服务机构结算。各生育保险经办机构要配备专职稽查和结算人员,负责统筹区内跨参保地就医管理工作,并纳入协议管理及年度考核范围。
第十四條 參保職工因生育醫療確需轉統籌區外診療的,由具備轉院資格的定點服務機構提出申請,報參保地生育保險經辦機構備案後,應到統籌區外的生育保險定點服務機構診治。
第十五條 異地就醫管理
(一)異地安置和駐外人員。審批爲異地安置和駐外的參保人員,因生育醫療住院,應先辦理相關登記審批手續,住院後5個工作日內向參保地生育保險經辦機構登記備案。
(二)急診。參保人員在統籌區外因生育急診住院,應在48小時內通知參保地生育保險經辦機構登記備案。
第十六條 分娩分平産、剖宮産,實行定額標准結算。定額標准由生育保險經辦機構與各定點服務機構在協議中明確。分娩並發症及合並症的醫療費用實行據實結算。
第十七條 定點服務機構應按月將上月生育保險發生的費用報各生育保險經辦機構,生育保險經辦機構按規定審核並支付費用總額的95%,其余5%作爲質量保證金,根據年度考核結果再行結算。
第十八條 年度結算及超支分擔結算辦法
(一)年度結算
根據年度考核結果,對年度考核評分高于80分(含80分)的,質量保證金全部返還;年度考核評分低于80分、高于60分(含60分)的,每低1分扣減質量保證金的5%;年度考核評分低于60分的,扣除全部質量保證金。
(二)超支分擔
1.本地定點服務機構。定點服務機構超過定額標准30%以內的醫療費用,生育保險經辦機構支付70%,定點服務機構承擔30%;定點服務機構超過定額標准30%以上的醫療費用,生育保險經辦機構支付50%,定點服務機構承擔50%。定額標准結余的,結余額的70%獎勵給定點服務機構,30%滾存入生育保險基金。
2.統籌區內異地定點服務機構。以本地定點服務機構生育人均超支費用支付標准爲基數,乘以住院人次,即爲生育保險經辦機構支付統籌區內異地定點服務機構超支費用金額。
第十九條 生育保險基金要單獨建帳,專款專用,不得挪用。
第二十條 建立生育保險基金市級風險儲備金,設立專戶管理。風險儲備金暫按當年籌資總額的5%提取,累計達到當年籌資總額的15%時不再提取。市直及各縣(區)職工生育保險基金當年出現收支缺口的,先由其曆年結余基金支付。曆年結余基金不足支付收支缺口,完成市政府下達當年基金征繳任務的,不足部分從市級風險儲備金中調劑解決;沒有完成市政府下達當年基金征繳任務的,不足部分由本級財政自行承擔。
第二十一条 市直及各县(区)生育保险经办机构要按规定及时编制年度收支预算、决算,由市生育保险经办机构统一汇总后,编制全市生育保险基金收支预决算,经市人力资源社會保障局和财政局审核,报市政府审批后执行。
第二十二條 市生育保險經辦機構要制定統一、簡便易行的生育保險經辦服務流程。
第二十三條 建設金保工程,建立全市統一的社會保險信息網絡,實現全市生育保險信息聯網。
第二十四条 本办法由市人力资源社會保障局负责解释。
第二十五條 本辦法自2012年1月1日起執行。原有政策規定與本辦法不一致的,以本辦法爲准。
 
 

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