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宿州市城鎮職工生育保險業務經辦規程

作者:*** 发布人:*** 来源: 2014-08-23    点击数:

宿州市城鎮職工生育保險業務經辦規程
(試行)
一、生育登記
(一)基本流程:個人或單位報送登記資料,生育科(股)受理後在3個工作日內審批完畢,將登記信息錄入系統。
(二)登記時需提供的資料:
1、《宿州市職工生育保險登記表》(一式兩份);2、近期1寸照片兩張;3、本人身份證及複印件、結婚證及複印件、《生殖保健服務證》或《生育證》及複印件;4、取環和流産需提供街道居委會或辦事處計生證明,帶環懷孕的須提供B超檢查原件及複印件;5、銀行存折複印件或銀行卡號等其他資料。
(三)要求
登記時限:女職工懷孕6個月內、計劃生育手術(人流、上環、取環、輸卵管結紮術、輸精管結紮術)前15日內。
(四)基礎檔案
1、《宿州市職工生育保險登記表》;、2、本人身份證複印件、結婚證複印件、《生殖保健服務證》或《生育證》複印件;3、其他資料。
 
二、醫療管理
(一)统筹区内女职工持社會保障卡(IC卡)和《宿州市职工生育保险登记表》到生育定点医疗机构生育或手术;在非选定医院急诊生育的,须在24小时内电话报告参保地生育经办机构备案。
(二)參保男職工未就業配偶生育的,按照《關于<社會保險法>中有關生育保險的處理意見》(宿人社秘[2011]157號)的規定執行,生育醫療費用自行墊付,然後到生育經辦機構按規定報銷。
(三)長期駐外人員發生生育或計生手術的,必須選擇當地醫保定點醫療機構做爲本人生育定點醫院,生育醫療費用全額墊付,出院後攜有關資料到經辦機構按規定報銷。
(四)職工在生育或實施計生手術過程中發生並發症或合並症時,應由就診醫院主治醫生填寫診斷依據,醫院醫保科攜帶相關病曆及檢查化驗單(原件)至參保地經辦機構醫療科(股)辦理審批手續,手續齊全者應在當場辦理完結。
(五)定點醫療機構發生的生育費用在月度審核時,順産病曆抽查率不得低于5%,生育並發症、合並症及剖宮産病曆抽查率應爲100%。
 
三、待遇核算
各縣區生育保險經辦機構在辦理産前登記、待遇項目核算、費用支付等業務時,要按照部、省、市生育保險有關文件政策規定辦理,市生育保險經辦機構負責對各縣區生育保險經辦機構業務的指導和考核。
(一)     定點醫療費結算
1、基本流程:定點服務機構每月5號前,將上月有關生育醫療費資料,報送醫療科(股),醫療科(股)受理、審核後轉生育科(股),生育科(股)在5個工作日內結算完畢,報分管主任審批後轉由綜合科支付。
2、經辦機構在進行定點服務機構醫療費月度結算前,須審核以下資料:(1)生育保險月度結算彙總表;(2)個人住院結算單及醫療費用明細清單;(3)並發症(合並症)審批表;(4)個人出院小結、手術記錄單、門診病曆;(5)醫療審核意見書;(6)其他資料。
3、審核要求:核對有關資料數據是否齊全一致;核對醫療科(股)醫藥範圍審核意見與結算數據是否一致。
4、年度結算:各經辦機構先分別彙總當地定點醫療機構上年度住院結算人次和定點醫療機構超支分擔人均支付額,按年終考核結果將質保金撥付當地定點服務機構。
5、基礎檔案
(1)生育保險月度(年度)結算彙總表;(2)個人住院結算單及醫療費用明細清單;(3)並發症(合並症)審批表;(4)個人出院小結、手術記錄單、門診病曆;(5)醫療審核意見書;(6)定點服務機構月(年)結算表;(7)其他資料。
(二)非定點醫療費報銷
1、基本流程:職工在非選定醫院發生的生育醫療費用,全額墊付,出院後持有關資料到生育科(股)申請報銷,生育科(股)受理初審當天將醫療資料轉醫療科審核,並在收到醫療審核意見書5個工作日內結算完畢,報分管主任審批後轉綜合科支付。
2、審核資料及內容:
(1)職工實施計劃生育手術和生産前或無業配偶生育前,確認方該職工參保、繳費情況、是否滿6個月的期限。
(2)確認女職工是否在懷孕6個月內或實施計生手術前15日內按規定辦理了生育登記;逾期未辦理生育保險登記手續的,其生育費用不予結算。
(3)受理在非定點生育或實施計劃生育手術發生的費用報銷申請,須審核以下資料:1病曆複印件(加蓋騎縫章)包括入院記錄、手術記錄單、臨時醫囑單、長期醫囑單、長期醫囑執行單、各項檢查化驗單等、出院小結、費用清單、原始發票(加蓋財務章);2生育醫學證明(出生醫學證明、嬰兒死亡證明、專家鑒定證明)、計劃生育手術醫學證明(流産醫學證明、計劃生育手術證明);3在未就業配偶報銷生育醫療費用時,經辦機構還應審核男職工配偶未就業的證明材料,若已在城鎮居民基本醫療保險經辦機構或新型農村合作醫療經辦機構享受了生育醫療待遇或生育補貼的,還應審核以上機構出具的加蓋公章的發票複印件及回執;4在生育或實施計生手術過程中發生並發症或合並症的,由本人或其家屬、單位經辦人填寫並經經辦機構審批的生育並發症(合並症)審批表;5醫療審核意見書;6銀行存折及複印件或銀行卡號等其他資料;7審核是否超報銷時限:參保職工在非定點醫院分娩後180天內,計劃生育手術後30天內;8受委托代爲申領的,審核申領人出具的委托書和受委托人的身份證。
(4)生育醫療的藥品支付範圍按照《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險2010年版藥品目錄》執行;診療項目執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理管理辦法》(勞醫[2000]83號),參保人員使用基本醫療保險支付部分費用診療項目的費用,從生育保險基金中支付;服務設施範圍和支付標准執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標准管理辦法》(勞醫[2000]85號)。
3、基礎檔案
(1)宿州市職工生育保險登記表;(2)病曆複印件、各項檢查化驗單等、出院小結、費用清單;(3)生育醫學證明、計劃生育手術醫學證明等;(4)城鎮居民基本醫療保險經辦機構或新型農村合作醫療經辦機構出具的加蓋公章的發票複印件及回執;(5)並發症(合並症)審批表;(6)宿州市生育保險醫療費用結算單(複印件);(7)其他資料。
(三)生育津貼待遇核算
1、基本流程:女職工正常生育或發生引流産,參加了生育保險並符合生育保險待遇申領條件的,本人、親屬或單位攜有關資料生育科(股)申報生育津貼待遇,生育經辦機構受理後在5個工作日內核算完畢,報分管主任審批後轉綜合科支付。
2、審核資料及內容:
(1)系統內單位繳費費率是否爲企業繳費費率;(2)流産或施行宮外孕手術的:手術證明書、醫療費用結算單等;(3)生育的:生育醫學證明原件及複印件(出生醫學證明、嬰兒死亡證明、專家鑒定證明)、出院小結,生育醫療費用結算單等;獨生子女父母光榮證原件及複印件(未領取獨生子女父母光榮證的,應由女職工本人書寫一份放棄領取一個月生育津貼的證明,簽名並加按右手食指指紋);(4)審查是否超生育津貼申領時限:參保職工生育後180天內、流産或施行宮外孕手術後30天內;(5)銀行存折及複印件或銀行卡號等其他資料。
3、基礎檔案
(1)流産或施行宮外孕手術的:手術證明書、醫療費用結算單等;(2)生育的:生育醫學證明複印件、出院小結,生育醫療費用結算單等;獨生子女父母光榮證複印件或放棄證明;(3)宿州市生育保險津貼結算單(複印件);(4)其他資料。
 
 

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