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砀山縣醫保費用結算指南

作者:*** 发布人:*** 来源: 2014-08-22    点击数:

砀山縣醫保費用結算指南
 
經辦機構結算股建立逐級審核審批管理制度,配備專職人員,具體負責結算資料的審核、結算、複核、保管工作。
(一)定點醫療機構結算業務流程
1、定點醫療機構結算業務流程
參保居民門診、住院出院時,應由參保居民個人承擔的醫療費用由定點醫療機構與參保居民即時結清;應由醫療保險統籌基金支付的醫療費用,定點醫療機構次月5日前,將本月參保居民發生的醫療費用報送經辦機構醫療股。
醫療股審核定點醫療機構的報送資料後將門診住院結算彙總表、醫藥範圍審核意見、費用清單、個人結算單等移交結算股,結算股審核住院、門診人次及金額,結算並打印月結算單(一式三份)交結算股負責人審核簽字,5個工作日內完成結算。報經辦機構負責人審批簽字後,結算股將月結算單原始聯移交會計部門支付,其余資料留存歸檔。
2、審核資料及要求
審核資料:⑴門診、住院結算彙總表;⑵個人結算單;⑶醫藥費用清單;⑷醫藥範圍審核意見;⑸其他與費用結算有關的材料。
审核要求:⑴上报资料要求。A4纸大小,内容完整,字迹清晰;多联单据的,要报送打印原始联;报表首頁和末页加盖经办机构印章,报送人在末页签署姓名和报送日期;个人结算单必须签署经办人姓名;⑵定点医疗机构。核对门诊、住院结算汇总表上结算日期、登记号、单据号、个人编号、姓名和居民类型等项目;核对门诊住院总费用、自费费用、部分付费、起付线、统筹支付、个人支付等数据;核算结算支付金额;⑶个人结算资料。对定点医疗机构报送的个人结算数据进行抽查,复核报销比例、金额。抽查率不得低于总人次的5%;核对清单费用与个人结算单数据;核对医药范围审核意见与费用清单项目分划。
3、基礎檔案
⑴報表。主要包括定點醫療機構報送的門診住院結算彙總表,個人結算單,醫藥範圍審核意見等。
⑵台账。定点医疗机构月结算表,定点医疗机构年结算表,其他结算分析表等。(表格内容主要包括:门诊或住院总人次、门诊或住院总费用、自费费用、部分付费费用、起付线标准、统筹支付额、个人支付额等数据和住院日期、结算日期、登记号、单据号、个人编号、社會保障卡号、姓名和居民类型等项目)。
(二)個人業務結算
  1、個人業務結算流程
參保居民發生轉診轉院、急診、大病門診、生育補助、裝配殘疾輔助器具、門診康複,和在校學生發生意外傷害、動物咬抓傷門診等需要到經辦機構報銷的個人業務。
醫療股審核參保居民報送的報銷資料後,將原始發票、費用清單、醫藥範圍審核意見、病曆複印件、身份證複印件、銀行卡複印件等移交結算科(股),結算科(股)核查報銷資料,計算費用,結算並打印個人結算單(一式三份)交結算負責人審核簽字,5個工作日內完成結算。報經辦機構負責人審批簽字後,結算科(股)將原始發票、個人結算單原始聯、身份證複印件、銀行卡複印件等移交財務部門支付,同時退還醫療科(股)費用清單、病曆複印件,其余留存歸檔。
2、審核資料及要求
審核資料:⑴原始發票;⑵醫藥費用清單;⑶醫藥範圍審核意見;⑷其他與費用結算有關的材料。
審核要求:⑴上報資料要求。A4紙大小,內容完整,字迹清晰;多聯單據的,要報送打印原始聯。⑵核對清單費用與個人結算單數據;核對清單費用與原始發票;核對醫藥範圍審核意見與費用清單項目分劃。⑶原始發票。檢查發票有效期,財務印章、字迹清晰,大小寫金額。(發票鑒別:真發票聯用類似紙幣的纖維水印紙印制,質量較高。發票號碼、發票代碼在放大鏡下呈點狀均勻分布,且防僞塗層很好刮開。而假發票印刷質量一般較低,字體不清晰,紙張較粗糙,防僞塗層難以刮開。也可以通過發票上的電話號碼和網址,或到當地稅務機關查詢真僞。)
3、基礎檔案
⑴報表。主要包括醫藥範圍審核意見,個人結算單等。
⑵台账。转诊转院、急诊、大病等各类个人业务月结算汇总表和其他结算分析报表等。(表格内容主要包括:总费用、自费费用、部分付费费用、起付线标准、统筹支付额、个人支付额等数据和住院日期、结算日期、登记号、单据号、个人编号、社會保障卡号、姓名和居民类型等项目)。
医疗股:8027066   结算股:8037517
 
 

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