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宿州市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法

作者:*** 发布人:*** 来源: 2014-08-22    点击数:

宿州市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法
 
宿州市人民政府文件
 
宿政發〔2011〕29號
 
宿州市城鎮職工醫療保險市級統籌實施辦法
第一章 總則
第一條 爲完善城鎮職工醫療保險制度,提高統籌層次,增強基金抗風險能力,根據《社會保險法》精神,結合我市實際,特制定本辦法。
第二條 職工醫療保險實行市級統籌,在全市統一參保範圍、統一繳費標准、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統,分級管理。
第三條 職工醫療保險市級統籌基金包括基本醫療保險基金、醫療救助基金和公務員醫療補助基金。
 
第二章 覆蓋範圍及基金籌集
第四條 覆蓋範圍
(一)基本醫療保險。職工應當參加基本醫療保險,由用人單位和職工共同繳費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加職工基本醫療保險,由個人繳費。
(二)醫療救助。職工參加基本醫療保險,應同時參加醫療救助,原則上由用人單位繳費。公務員醫療救助費,從公務員醫療補助費中列支。
三)公務員醫療補助。公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員和退休人員,實行醫療補助。公務員醫療補助費由單位列入當年部門預算。
原適用公費醫療政策的事業單位工作人員、退休人員,可參加公務員醫療補助,公務員醫療補助費由單位自行籌集繳納。
第五條 繳費費率:
(一)基本醫療保險:繳費費率爲單位6%、個人2%;靈活就業人員個人繳費費率爲8%。
(二)醫療救助:繳費費率爲0.8%。
(三)公務員醫療補助:繳費費率爲2%。
第六條 繳費基數
(一)基本醫療保險。用人單位按上年度本單位職工工資總額爲繳費基數,個人以本人上年度月平均工資爲繳費基數。
(二)醫療救助。用人單位按上年度本單位職工工資總額和退休人員退休費之和爲繳費基數,個人以本人上年度月平均工資爲繳費基數,退休人員以退休費爲繳費基數。
(三)公務員醫療補助。用人單位按上年度本單位職工工資總額和退休人員退休費之和爲繳費基數。
在職職工繳費基數低于全省上年度職工平均工資60%的,按60%繳納,高于全省上年度職工平均工資300%的,按300%繳納。
第七條 職工參加醫療保險,基本醫療保險和醫療救助累計繳費年限男不少于25年、女不少于20年,其中實際繳費年限不少于15年,達到法定退休年齡經批准退休後,方可享受退休人員醫療保險待遇,未達到規定繳費年限的,應一次性補繳。
医改前在党政机关、企事业单位工作,符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同医疗保险累计缴费年限。 2004年9月1日前参加医疗保险,并连续足额缴费的,退休时不受实际缴费年限限制。
符合國家規定退職、因病退休、特殊工種退休等,按規定遞減醫療保險繳費年限,但遞減後的實際繳費年限達不到15年的,應一次性補繳達到15年,方可享受退休人員醫療待遇。
享受退休人員醫療待遇的參保人員,仍需每年繳納醫療救助費,退休當年也可按15年計算一次性繳清。
一次性繳費應按補繳當年的繳費基數和費率計算。
第八條 靈活就業人員參保實行6個月等待期,即連續繳納基本醫療保險費和醫療救助費滿6個月並繼續參保繳費的,享受醫療保險待遇。靈活就業人員參保後欠費12個月以上的(含12個月),按首次參保對待,但斷保後再次續保繳費的,此前的繳費年限與續保後的繳費年限合並計算(計算到月)。
第九條 對未與社會保險費征收機構簽訂緩繳協議而不按時繳費的單位和個人,從當月起暫停享受醫療保險待遇;欠費六個月以上單位和個人,在欠費期間不享受醫療保險待遇。
 
第三章 醫療保險待遇
第十條 基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成,對以單建住院統籌辦法參加醫療保險的人員,不建立個人帳戶。
統籌基金設立起付標准和最高支付限額。醫療救助基金和公務員醫療補助基金,分別設立最高支付限額。
第十一條 統籌基金、醫療救助基金、公務員醫療補助基金的最高支付限額按自然年度計算。參保人員跨年度住院,基金按年度分別計算。
第十二條 個人帳戶記入金額按職工年齡段分爲45歲(含45歲)以下、46歲以上和退休人員三個年齡段。上述各年齡段人員每月劃入個人帳戶的金額按其本人繳費基數(月平均工資或月平均退休費)的比例分別爲3.0%、3.2%、3.4%。
第十三條 個人帳戶支付範圍:
(一)在定點醫療機構發生、屬于個人承擔的醫療費用;
(二)在定點醫療機構預防接種疫苗費用及體檢費用;
(三)在定點零售藥店購買藥品、中藥飲片以及國藥准字B字號藥品的費用;
(四)在定點零售藥店購買醫療保健器械(血糖檢測儀、血壓計、體溫計、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等)的費用。
第十四條 統籌基金支付範圍:
用人單位和職工繳納的基本醫療保險費除劃入個人帳戶外,余下部分全部進入基本醫療保險統籌基金。統籌基金主要支付住院、大病門診、長期慢性病門診和特殊病門診等醫療費用。統籌基金最高支付限額爲40000元。
符合基本醫療保險規定的住院醫療費用,超過起付標准以上、最高支付限額以內,分段並按醫院級別,由統籌基金和職工個人分別按比例支付;起付標准以下(含起付標准)的部分,由個人全部自付。
住院起付標准。三級醫院爲500元、二級醫院爲450元、一級及以下醫院爲350元(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心爲300元);參保人員一個自然年度內多次住院的,從第二次起在起付標准基礎上降低100元。
住院醫療費用分段及在職職工個人自付比例見下表:
 
 
住院醫療
費用分段
在職職工個人自付比例%
三級醫院 二級醫院 一級及以下醫院
起付標准以上至8000元(含8000元) 18 13 8
8000元以上至40000元(含40000元) 15 10 5
 
退休人員自付比例按在職職工自付比例的80%計算。
第十五條 醫療救助基金支付範圍:
符合基本醫療保險規定,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、醫療救助基金最高支付限額以內的醫療費用,由醫療救助基金和參保人員分別分段按比例支付。醫療救助基金最高支付限額爲18萬元。
住院醫療費用分段及参保人员个人自付比例见下表:
 
 
住院醫療費用分段 個人自付比例%
40000元以上至80000元
(含80000元)
14
80000元以上至180000元
(含180000元)
7
 
第十六條 公務員醫療補助基金支付範圍及標准
(一)公務員住院起付標准:每次補助100元。
(二)公務員住院,以下費用按70%給予補助:
1.使用統籌基金和醫療救助基金支付時,個人按比例自付的費用;
2.使用乙類藥品、部分付費診療項目,個人先自付比例爲10%和20%的醫療費用;
3.公務員醫療補助基金最高支付限額爲280000元。符合基本醫療保險規定,在醫療救助最高支付限額180000元以上至280000元以下的醫療費用。
第十七條 長期慢性病病種及醫療待遇
長期慢性病病種:高血壓病高度危險組(高血壓病II期),高血壓病極高危險組(高血壓病III期),中度慢性乙型肝炎,重度慢性乙型肝炎,糖尿病,精神病(指情感性精神病、精神分裂症和癫痫),冠心病,帕金森綜合症,系統性紅斑狼瘡。
參保人員門診診治長期慢性病,符合基本醫療保險規定的醫療費用,在一個自然年度內累計超過200元以上,單種長期慢性病1200元、兩種及以上長期慢性病1600元以內,在職職工、退休人員統籌基金支付比例分別爲70%、80%。
第十八條 大病病種及醫療待遇
大病病種:惡性腫瘤的放療和化療、慢性腎功能不全的透析治療、再生障礙性貧血的輸血、器官移植手術後服抗排異藥物治療。
参保人员门诊诊治大病,符合基本医疗保险规定的医疗费用,按住院醫療待遇支付。
第十九條 特殊病種及醫療待遇
特殊病種:慢性腎功能不全失代償期(氮質血症期、腎功能衰竭期)、丙型肝炎。
參保人員門診診治特殊病,符合基本醫療保險規定的醫療費用,一個自然年度內在450元以上、最高支付限額以內,統籌基金按60%支付。
 
病種 最高支付限額 享受期
慢性腎功能不全
失代償期
2400元 長期
丙型肝炎 30000元 6個月、最長1年
 
第二十条 参保人员患恶性肿瘤,放、化疗结束后的两年内、符合基本医疗保险规定的相关门诊复查医疗费用,按住院醫療待遇支付。
第二十一条 定点医疗康复机构向参保人员提供的以治疗性康复为目的的医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。医疗康复项目及限定支付范围执行《安徽省基本医疗保障医疗康复项目范围及残疾儿童抢救性医疗康复按病種补偿试点方案》(皖卫农〔2011〕14号)的规定。参保人员门诊医疗康复,享受長期慢性病门诊医疗待遇;住院醫療康复,享受住院醫療待遇。
第二十二條 統籌區外參保人員醫療待遇
(一)异地安置人员及驻外人员。个人帐户每年底提取现金用于门诊治疗,包干使用。在异地定点医疗机构住院享受统筹区内住院醫療待遇。
(二)转诊。在市外定点、非定点医疗机构住院,符合基本医疗保险规定的医疗费用,个人分别先自付5%、15%后,再享受统筹区内住院醫療待遇。参保人员患恶性肿瘤,在市外定点、非定点医疗机构诊治,个人先自付比例分别下降5%。参保人员转市外门诊手术,其门诊手术相关费用,比照享受转诊住院醫療待遇。
三)急诊。参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因公(探亲)外出期间因急诊住院,符合基本医疗保险规定的医疗费用,个人先自付10%后,再享受统筹区内住院醫療待遇。
(四)自行外出就医。参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因不了解政策,首次在统筹区外的医疗保险定点医疗机构住院,符合基本医疗保险规定的医疗费用,个人先自付30%后,再享受统筹区内住院醫療待遇。
第二十三條 下列醫療費用不納入醫療保險基金支付範圍:
(一)應當從工傷、生育保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
 
第四章 醫療保險服務管理
第二十四条 城镇职工医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店(以下称定点机构)管理,由市人力资源社會保障局按照《关于印发<宿州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审定办法>、<宿州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审定办法>的通知》(劳社秘〔2009〕163号)认定、审批,并实行动态管理。原已审定的定点机构资格互认。医疗保险经办机构对定点机构实行协议管理。
長期慢性病、大病和特殊病门诊实行定点管理,由各医疗保险经办机构在审批的定点机构中择优选定,但不得超过当地定点机构总数的20%。長期慢性病、大病和特殊病门诊的定点机构需报市人力资源社會保障局备案。
第二十五條 目錄管理
(一)藥品目錄。執行《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010版)》。參保人員使用乙類藥品,個人先自付比例爲10%;使用巴利昔單抗(限器官移植、副主任以上醫師處方)、利妥昔單抗(限複發或化療耐藥的惰性B淋巴細胞CD20陽性表達)、培美曲塞(限無法手術切除或不適宜手術治療的惡性胸膜間皮瘤患者在三級綜合腫瘤專科醫院主任醫師二線治療使用)、厄洛替尼(限EGFR突變檢測陽性,局部晚期或轉移的非小細胞肺癌、胰腺癌患者在三級綜合腫瘤專科醫院主任醫師三線治療使用),個人先自付30%後,再按醫療保險規定報銷。
(二)診療項目目錄。執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》(勞醫〔2000〕83號)。基本醫療保險支付部分費用診療項目的個人先自付比例調整爲:體內置換的人工器官、置放材料爲國産的,個人先自付比例爲20%;體內置換的人工器官、置放材料爲進口和合資生産的,個人先自付比例爲30%;透析治療(不含藥品),取消個人先自付;其余的個人先自付比例爲10%。
(三)服务设施范围和支付标准。执行《宿州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法》(劳医〔2000〕85号)。床位费支付标准调整为:三級醫院20元/天,二級醫院15元/天,一級及以下醫院10元/天;需隔离的传染病科、肿瘤科、精神病科和烧伤科,在同级医院病床支付标准的基础上增加支付3元/天。危重病人(监护病房)的住院床位费支付标准为30元/天,门(急)诊留观床位费支付标准为10元/天。
第二十六條 參保人員確需轉統籌區外診療的,由具備轉院資格的定點機構提出申請,報參保地醫療保險經辦機構備案後,應到統籌區外的醫療保險定點醫療機構診治。參保人員患惡性腫瘤,對治療方案療程內的化療、放療,只需辦理一次轉院手續。
第二十七条 大病、特殊病、長期慢性病和门诊医疗康复的申请审批。参保人员应持二级及以上医疗机构的相关病历资料,到参保地医疗保险经办机构办理申请审批手续。参保人员申请大病、特殊病和门诊医疗康复,资料齐全的,应在5个工作日内审批。長期慢性病申请审批工作,一般每年一次定期办理,具体时间由各医疗保险经办机构确定。参保人员审批确认为门诊長期慢性病后,次年起享受待遇。
第二十八條 異地就醫管理
(一)異地安置人員。參保人員應向參保地醫療保險經辦機構申請辦理。異地安置人員自審批之日起,居住地三年內不得變更。異地安置人員因病住院,應在5個工作日內向參保地醫療保險經辦機構登記備案。
(二)駐外人員。單位自參保人員駐外之日起,應到參保地醫療保險經辦機構辦理審批手續。駐外人員因病住院,應在5個工作日內向參保地醫療保險經辦機構登記備案。
(三)急診。參保人員在統籌區外因急診住院,應在48小時內通知參保地醫療保險經辦機構備案登記。
第二十九条 参保职工持社會保障卡(医疗保险卡),可在统筹区内定点机构刷卡购药、住院,职工只需结清个人负担费用。基金支付(统筹基金、个人帐户)部分,按月由就诊地医疗保险经办机构与定点机构结算。各医疗保险经办机构要配备专职稽查和结算人员,负责统筹区内跨参保地就医管理工作,并纳入协议管理及年度考核范围。
 
第五章 醫療保險費用結算
第三十條 結算辦法
(一)基本医疗保险。门诊医疗费用按实支付。住院醫療费用实行统筹基金总额控制,动态均值管理(即次均住院费用),按月结算、定期考核,超支分担的结算办法。医疗保险经办机构与各定点机构应在协议中明确次均住院费用结算标准。
(二)醫療救助。參保人員與定點醫療機構現金結算後,到醫療保險經辦機構審核、報銷。
(三)公務員醫療補助。按實支付。
第三十一條 定點機構按月將上月醫療保險發生的費用報各醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構審核完畢並按規定支付其費用總額的95%,其余5%作爲質量保證金,根據年度考核結果再行結算。
第三十二條 年度結算及超支分擔結算辦法
(一)年度結算
根據年度考核結果,對年度考核評分高于80分(含80分)的,質量保證金全部返還;年度考核評分低于80分、高于60分(含60分)的,每低1分扣減質量保證金的5%;年度考核評分低于60分的,扣除全部質量保證金。
(二)超支分擔
1.本地定點醫療機構。定點醫療機構超過總額控制30%以內的醫療費用,醫療保險經辦機構支付70%,定點醫療機構承擔30%。定點醫療機構超過總額控制30%以上的醫療費用,醫療保險經辦機構支付50%,定點醫療機構承擔50%。總額結余的,其結余額的70%獎勵給定點醫療機構,30%滾存入醫保基金。
2.統籌區內異地定點醫療機構。以本地定點醫療機構人均超支費用支付標准爲基數,乘以住院人次,即爲各醫療保險經辦機構支付統籌區內異地定點醫療機構超支費用金額。
第三十三条 积极探索按病種付费、按人头付费、总额预付等多种付费方式改革。具体办法由市人力资源社會保障局、财政局和卫生局牵头制定。
 
第六章 基金管理和監督
第三十四條 醫療保險基金要單獨建帳,專款專用,不得挪用。
第三十五條 建立醫療保險基金市級風險儲備金,設立專戶管理。風險儲備金暫按當年籌資總額的5%提取,累計達到當年籌資總額的15%時不再提取。市直及各縣(區)職工醫療保險基金當年出現收支缺口的,先由其曆年結余基金支付。曆年結余基金不足支付收支缺口,完成市政府下達當年基金征繳任務的,不足部分從市級風險儲備金中調劑解決;沒有完成市政府下達當年基金征繳任務的,不足部分由本級財政自行承擔。
第三十六条 市直及各县(区)医疗保险经办机构要按规定及时编制年度收支预算、决算,市医疗保险经办机构统一汇总后,编制全市医疗保险基金收支预决算,经市人力资源社會保障局和财政局审核,报市政府审批后执行。
 
第七章 經辦流程和服務網絡
第三十七條 市醫療保險經辦機構要制定統一、簡便易行的醫療保險經辦服務流程。
第三十八條 建設金保工程,建立全市統一的社會保險信息網絡,實現全市醫療保險信息聯網。
 
第八章 附則
第三十九条 本办法由市人力资源社會保障局负责解释。
第四十條 本辦法自2012年1月1日起執行。原有政策規定與本辦法不一致的,以本辦法爲准。
 
 

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