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砀山縣城鎮職工基本醫療保險政策問答(2014版)

作者:*** 发布人:*** 来源: 2014-08-22    点击数:

砀山縣城鎮職工基本醫療保險政策問答(2014版)
 
2012年6月21日,宿州市人民政府下發《關于調整宿州市城鎮職工醫療保險有關政策的通知》(宿政辦秘〔2012〕58號)。新政策的施行,將擴大城鎮職工醫療保險的受益範圍、減輕重症患者的負擔。爲使參保職工深入了解現行醫保政策,根據《關于印發宿州市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法的通知》(宿政發〔2011〕29號)和宿政辦秘〔2012〕58號文件精神,特編印本政策問答(注:新政策以斜黑體著重標出)。
一、城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍是什麽?
(一)基本醫療保險。職工應當參加基本醫療保險,由用人單位和職工共同繳費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以參加職工基本醫療保險,由個人繳費。
(二)醫療救助。職工參加基本醫療保險,應同時參加醫療救助,原則上由用人單位繳費。公務員醫療救助費,從公務員醫療補助費中列支。
(三)公務員醫療補助。公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員和退休人員,實行醫療補助。公務員醫療補助費由單位列入當年部門預算。
原適用公費醫療政策的事業單位工作人員、退休人員,可參加公務員醫療補助,公務員醫療補助費由單位自行籌集繳納。(注:公務員醫療補助政策,我縣暫未執行)
二、繳費基數是如何確定的?繳費費率分別爲多少?
(一)基本醫療保險。用人單位按上年度本單位職工工資總額爲繳費基數,個人以本人上年度月平均工資爲繳費基數。繳費費率爲單位6%、個人2%;靈活就業人員個人繳費費率爲8%。
(二)醫療救助。用人單位按上年度本單位職工工資總額和退休人員退休費之和爲繳費基數,個人以本人上年度月平均工資爲繳費基數,退休人員以退休費爲繳費基數。繳費費率爲0.8%。
(三)公務員醫療補助。用人單位按上年度本單位職工工資總額和退休人員退休費之和爲繳費基數。繳費費率爲2%。
在職職工繳費基數低于全省上年度職工平均工資60%的,按60%繳納,高于全省上年度職工平均工資300%的,按300%繳納。
三、達到什麽條件才能享受退休人員醫療保險待遇?
職工參加醫療保險,基本醫療保險和醫療救助累計繳費年限男不少于25年、女不少于20年,其中實際繳費年限不少于15年,達到法定退休年齡經批准退休後,方可享受退休人員醫療保險待遇,未達到規定繳費年限的,應一次性補繳。
醫改前在黨政機關、企事業單位工作,符合國家規定的連續工齡或工作年限,視同醫療保險累計繳費年限。2004年9月1日前參加醫療保險,並連續足額繳費的,退休時不受實際繳費年限限制。
符合國家規定退職、因病退休、特殊工種退休等,按規定遞減醫療保險繳費年限,但遞減後的實際繳費年限達不到15年的,應一次性補繳達到15年,方可享受退休人員醫療待遇。
享受退休人員醫療待遇的參保人員,仍需每年繳納醫療救助費,退休當年也可按15年計算一次性繳清。
一次性繳費應按補繳當年的繳費基數和費率計算。
四、欠費對參保單位和參保人員有何影響?
對未與社會保險費征收機構簽訂緩繳協議而不按時繳費的單位和個人,從當月起暫停享受醫療保險待遇;欠費六個月以上單位和個人,在欠費期間不享受醫療保險待遇。
五、基本醫療保險基金的構成是多少?最高支付限額是如何確定的?
基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成,對以單建住院統籌辦法參加醫療保險的人員,不建立個人帳戶。
統籌基金設立起付標准和最高支付限額;醫療救助基金和公務員醫療補助基金,分別設立最高支付限額(具體標准參見問題八、九、十)。
統籌基金、醫療救助基金、公務員醫療補助基金的最高支付限額按自然年度計算。參保人員跨年度住院,基金按年度分別計算。
六、個人賬戶是按什麽比例劃轉的?使用範圍是什麽?
個人帳戶記入金額按職工年齡段分爲45歲(含45歲)以下、46歲以上和退休人員三個年齡段。上述各年齡段人員每月劃入個人帳戶的金額按其本人繳費基數(月平均工資或月平均退休費)的比例分別爲3.0%、3.2%、3.4%。
個人賬戶支付範圍是:1、在定點醫療機構發生的、屬于個人承擔的醫療費用;2、在定點醫療機構預防接種疫苗費用及體檢費用;3、在定點零售藥店購買《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內、外的藥品、中藥飲片以及國藥准字B字號藥品的費用;4、在定點零售藥店購買醫療保健器械(血糖檢測儀、血壓計、體溫計、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等)的費用。
定點醫療機構和零售藥店不得利用個人賬戶串換項目、虛開發票、套取現金以及刷卡銷售日常生活用品。
七、統籌基金的支付範圍是什麽?
用人單位和職工繳納的基本醫療保險費除劃入個人帳戶外,余下部分全部進入基本醫療保險統籌基金。統籌基金主要支付住院、大病門診、長期慢性病門診和特殊病門診等醫療費用。統籌基金最高支付限額爲50000元。
符合基本醫療保險規定的住院醫療費用,超過起付標准以上、最高支付限額以內,分段並按醫院級別,由統籌基金和職工個人分別按比例支付;起付標准以下(含起付標准)的部分,由個人全部自付。
住院起付標准。三級醫院爲500元、二級醫院爲450元、一級及以下醫院爲350元(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心爲300元);參保人員一個自然年度內多次住院的,從第二次起在起付標准基礎上降低100元(2015年1月1日起,住院起付標准將按市政府宿政辦秘[2014]42號文件進行適度調整)。住院醫療費用分段及在職職工個人自付比例見下表:
 
住院醫療費用分段 在職職工個人自付比例%
三級醫院 二級醫院 一級及以下醫院
起付標准以上至10000元(含10000元) 16 13 8
10000元以上至50000元(含50000元) 13 10 5
退休人員自付比例按在職職工自付比例的80%計算。
八、醫療救助基金支付範圍是什麽?
符合基本医疗保险规定,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限額以上、医疗救助基金最高支付限額以内的医疗费用,由医疗救助基金和参保人员分别分段按比例支付。医疗救助基金最高支付限額为18万元。住院醫療費用分段及参保人员个人自付比例见下表:
 
住院醫療費用分段 個人自付比例%
50000元以上至100000元(含100000元) 12
100000元以上至250000元(含250000元) 7
九、公務員醫療補助基金支付範圍及標准是什麽?
(一)公務員住院起付標准:每次補助100元。
(二)公務員住院,以下費用按70%給予補助:
1.使用統籌基金和醫療救助基金支付時,個人按比例自付的費用;
2.使用乙類藥品、部分付費診療項目,個人先自付比例爲10%和20%的醫療費用;
3.公務員醫療補助基金最高支付限額爲350000。符合基本醫療保險規定,在醫療救助最高支付限額250000元以上至350000元以下的醫療費用。
十、長期慢性病病種包括哪些?
長期慢性病病種:高血壓病高度危險組(高血壓病II期),高血壓病極高危險組(高血壓病III期),中度慢性乙型肝炎,重度慢性乙型肝炎,糖尿病,精神病(指情感性精神病、精神分裂症和癫痫),冠心病,帕金森綜合症,系統性紅斑狼瘡。
參保人員門診診治長期慢性病,符合基本醫療保險規定的醫療費用,在一個自然年度內累計超過200元以上,單種長期慢性病1200元、兩種及以上長期慢性病1600元以內,在職職工、退休人員統籌基金支付比例分別爲70%、80%。
十一、門診大病包括哪些?享受什麽待遇?
在原大病病種基礎上增加爲:惡性腫瘤的放療和化療,慢性腎功能不全的透析治療,再生障礙性貧血的輸血,器官移植手術後服抗排異藥物治療,血友病替代療法,先天性心髒病和重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癫痫所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙)的藥物治療。
參保人員門診診治大病,符合基本醫療保險規定的醫療費用,按住院醫療待遇支付。
參保人員患惡性腫瘤,放、化療結束後的兩年內、符合基本醫療保險規定的相關門診複查醫療費用,按住院醫療待遇支付。
十二、特殊病種包括哪幾種?享受什麽待遇?
在原特殊病病種基礎上增加爲:慢性腎功能不全失代償期(氮質血症期、腎功能衰竭期),丙型肝炎,類風濕性關節炎,冠狀動脈支架植入術後抗凝治療。
參保人員門診診治特殊病,符合基本醫療保險規定的醫療費用,一個自然年度內在450元以上、最高支付限額以內,統籌基金按70%支付。
 
病    种 最高支付限額 享受期
慢性腎功能不全失代償期 2400元 長期
丙型肝炎 30000元 6個月、最長1年
類風濕性關節炎 2400 長期
冠狀動脈支架植入術後抗凝治療 3600 1
 
十三、統籌區外參保人員如何就醫?
(一)異地安置人員及駐外人員。個人帳戶每年底提取現金用于門診治療,包幹使用。在異地定點醫療機構住院享受統籌區內住院醫療待遇。
(二)轉診。在統籌區外定點、非定點醫療機構住院,符合基本醫療保險規定的醫療費用,個人分別先自付5%、15%後,再享受統籌區內住院醫療待遇。參保人員患惡性腫瘤,在統籌區外定點、非定點醫療機構診治,個人先自付比例分別下降5%。參保人員轉統籌區外門診手術,其門診手術相關費用,比照享受轉診住院醫療待遇。
(三)急診。參保人員經醫療保險經辦機構審核確認爲因公(探親)外出期間因急診住院,符合基本醫療保險規定的醫療費用,個人先自付10%後,再享受統籌區內住院醫療待遇。
(四)自行外出就醫。參保人員經醫療保險經辦機構審核確認爲因不了解政策,首次在統籌區外的醫療保險定點醫療機構住院,符合基本醫療保險規定的醫療費用,個人先自付30%後,再享受統籌區內住院醫療待遇。
十四、那些醫療費用不納入醫療保險基金支付範圍?
(一)應當從工傷、生育保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
十五、“三個目錄”中對醫療費用的報銷是如何規定的?
(一)藥品目錄。執行《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010版)》。參保人員使用乙類藥品,個人先自付比例爲10%;使用巴利昔單抗(限器官移植、副主任以上醫師處方)、利妥昔單抗(限複發或化療耐藥的惰性B淋巴細胞CD20陽性表達)、培美曲塞(限無法手術切除或不適宜手術治療的惡性胸膜間皮瘤患者在三級綜合腫瘤專科醫院主任醫師二線治療使用)、厄洛替尼(限EGFR突變檢測陽性,局部晚期或轉移的非小細胞肺癌、胰腺癌患者在三級綜合腫瘤專科醫院主任醫師三線治療使用),個人先自付30%後,再按醫療保險規定報銷。
(二)診療項目目錄。執行《宿州市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》(勞醫〔2000〕83號)。基本醫療保險支付部分費用診療項目的個人先自付比例調整爲:體內置換的人工器官、置放材料爲國産的,個人先自付比例爲20%;體內置換的人工器官、置放材料爲進口和合資生産的,個人先自付比例爲30%;透析治療(不含藥品),取消個人先自付;其余的個人先自付比例爲10%。
(三)服务设施范围和支付标准。执行《宿州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法》(劳医〔2000〕85号)。床位费支付标准调整为:三級醫院20元/天,二級醫院15元/天,一級及以下醫院10元/天;需隔离的传染病科、肿瘤科、精神病科和烧伤科,在同级医院病床支付标准的基础上增加支付3元/天。危重病人(监护病房)的住院床位费支付标准为30元/天,门(急)诊留观床位费支付标准为10元/天。
十六、如何辦理轉院手續?
參保人員確需轉統籌區外診療的,由具備轉院資格的定點機構提出申請,報參保地醫療保險經辦機構備案後,應到統籌區外的醫療保險定點醫療機構診治。參保人員患惡性腫瘤,對治療方案療程內的化療、放療,只需辦理一次轉院手續。
十七、如何进行大病、特殊病、長期慢性病和门诊医疗康复的申请审批?
参保人员应持二级及以上医疗机构的相关病历资料,到参保地医疗保险经办机构办理申请审批手续。参保人员申请大病、特殊病和门诊医疗康复,资料齐全的,应在5个工作日内审批。長期慢性病申请审批工作,一般每年一次定期办理,具体时间由各医疗保险经办机构确定。参保人员审批确认为门诊長期慢性病后,次年起享受待遇。
十八、統籌區內如何就醫購藥? 
参保职工持社會保障卡(医疗保险卡),可在统筹区内定点机构刷卡购药、住院,职工只需结清个人负担费用。基金支付(统筹基金、个人帐户)部分,按月由就诊地医疗保险经办机构与定点机构结算。各医疗保险经办机构要配备专职稽查和结算人员,负责统筹区内跨参保地就医管理工作,并纳入协议管理及年度考核范围。
十九、如何辦理異地就醫?
(一)異地安置人員。參保人員應向參保地醫療保險經辦機構申請辦理。異地安置人員自審批之日起,居住地三年內不得變更。異地安置人員因病住院,應在5個工作日內向參保地醫療保險經辦機構登記備案。
(二)駐外人員。單位自參保人員駐外之日起,應到參保地醫療保險經辦機構辦理審批手續。駐外人員因病住院,應在5個工作日內向參保地醫療保險經辦機構登記備案。
(三)急診。參保人員在統籌區外因急診住院,應在48小時內通知參保地醫療保險經辦機構登記備案。
 
 
 

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