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宿州市城鎮居民大病保險政策問答

作者:*** 发布人:*** 来源: 2014-07-31    点击数:

宿州市城鎮居民大病保險政策問答
1、哪些人可以參加大病保險?
答:凡是宿州市城鎮居民基本醫療保險的參保居民,一個年度內個人自付(不含起付標准)的基本醫療保險政策範圍內的費用(包括住院、大病門診、門診特殊病和超出居民醫療保險最高支付限額以上的“三個目錄”內的費用)及不在“三個目錄”內的住院(或大病門診)臨床治療確需的合規費用,達到規定標准的,可享受大病保險待遇。
2、參加大病保險是否需要另行繳費?
答:大病保險金全部由醫保基金劃入,參保居民不再另行繳費。
3、參保居民參加大病保險如何辦理?
    答:參保居民按照基本醫療保險政策規定就醫,醫療費用報銷由中標的商業保險公司承辦。參保人員應在一個參保年度結束後90日內按照規定申報辦理大病保險報銷並提交資料。
4、大病保險的費用結算年度是如何規定的?
答:大病保險的醫療費用結算年度與城鎮居民醫療保險的參保年度一致。首次投保期限從2014年9月1日至2015年8月31日。
5、參保人員跨年度住院,大病保險費用如何結算?
答:參保人員住院治療期間跨參保年度的時,按參保年度分別計算。
6、 參保居民大病保險起付標准如何規定?
    答:大病保險起付標准爲2萬元,依次從合規費用、個人自付基本醫療保險政策規定範圍內費用中計算,對于一個參保年度內辦理2次及2次以上大病保險待遇支付的,起付標准只計算一次。
7、大病保險納入合規費用有哪些?
答:大病保險的合規費用支付範圍:參保人員住院或門診大病、門診特殊病規定限額內治療使用乙類藥品及基本醫療保險支付部分費用藥品、診療項目和材料個人先自付的費用;
經批准轉外醫院門診手術或住院治療,個人先自付的範圍內醫療費用;參保人員經醫療保險經辦機構審核認定爲因公(探親)外出期間因急診住院,個人先自付5%的範圍內醫療費用; 
不在我市基本醫療保險“三個目錄”內的,同時又是住院或門診大病臨床治療確需的藥品費用。
8.哪些項目不納入合規支付範圍?
答:在市內非定點醫療機構和市外非當地醫保定點醫療機構發生的費用;
普通門診、急診和長期慢性病費用;
基本醫療保險住院、大病門診和門診特殊病起付標准以下個人自付部分;
《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》規定的單味或複方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材;
同時超出《全國醫療服務價格項目規範(2012年版)》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所發生的醫療費用;超過省、市價格部門規定的醫療服務價格收費標准的醫療費用;普通床位費超過45元/日的;
應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;
因突發性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);
《宿州市城鎮職工基本醫療保險診療項目範圍》(勞醫[2000]83號附件中規定的不予支付費用的診療項目。
住院期間的外購藥品、材料費用,非搶救時使用的搶救類藥品和血液制品,與參保居民病情不符的診療項目和藥品等。
9、大病保險的支付比例是怎樣規定的?
答:一個參保年度內個人負擔合規醫療費用累計超過起付標准的部分,大病保險實行分段計算、累加支付。
對符合基本醫療保險政策範圍內的費用,由大病保險基金按50%比例支付;
對超過基本醫療保險政策範圍內的合規費用,由大病保險基金按30%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。
城鎮居民大病保險基金支付合規費用分段比例
 
 
 
起付標准以上合規費用(元) 支付比例(%)
0-20000(含) 30
20000-50000(含) 45
50000-100000(含) 55
100000-150000(含) 65
150000-200000(含) 75
200000以上 80
 
 
 
10、參保人員基本醫療保險待遇中斷期間發生的醫療費用怎麽辦?
答:參保人員基本醫療保險待遇中斷期間發生的醫療費用,不列入當年個人自付費用,不享受大病保險待遇。
 
[UploadFiles]499,52224,doc,大病保險宣傳材料10000.doc[/UploadFiles]

 


 

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